护理病历样本字

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科别        病室      住院号                    入院时间      年   月   日   时
一、一般资料
姓名           性别：男 女     年龄   岁      身高      体重         民族      籍贯     
家庭住址                                      联系方式               职业      
婚姻：已  未  离 丧 其它       资料来源：患者 家属 其它入院方式：步行 扶行 轮椅 平车
入院诊断：                                                                                 
二、主观资料
.简要病史
()入院原因：(主诉+简要现病史)                                                               

() 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否痊愈)无  有                                                
()用药史(长期用药史，目前用药情况) 无  有(药名，剂量，用法                                     )
()过敏史： 无   有        药物                    食物           花粉         其它               
()家族史： 无   有                                                                           
()嗜好：   无   有        吸烟史       年    支/天，饮酒史     年    两/天，其他            
()月经生育史：初潮   岁 每次持续  天 周期  天 末次月经日期        绝经年龄     孕产史         
.生活状况及自理程度
饮食情况                           大便情况                          睡眠情况
既往        生病后                        既往        生病后                        既往        生病后
食欲                                次数                                时间               
食量            /日        /日                性状                                质量               
体重                                颜色                                药物               
嗜好                                其它                                其它               
其它                                                                               
饮水情况                          小便情况                           自理情况
既往        生病后                        既往        生病后                        既往        生病后
量            /日        /日                次数            /天        /天                独立               
种类                                颜色                                协助               
其它                                量                                依赖               
尿管                                其它               
其它                                               
.心理社会状况
人格类型：        独立/依赖  紧张/松弛  主动/被动  内向/外向
精神情绪状态：    情绪稳定 焦虑  紧张  恐惧  抑郁  其它
对疾病认识：      了解  不了解  部分了解  完全了解  希望了解  不希望了解
医疗费用支付情况： 自费   公费 （大病统筹  医疗保险  商业保险）
其它(描述):        就业状态  角色问题  住院顾虑  适应能力 对现实态度 宗教信仰 社交

三、客观资料
辅助检查 (以阳性结果为主) ：                                                               

四、身体评估                                 （表）
生命体征        T       ℃     P       次/分      R       次/分     BP         H
一般状况        发育： 正常      不良        超常
营养： 良好      中等        不良
面容： 正常      急性病容    慢性病容     其他                           
表情： 自如      痛苦        忧虑       恐惧       淡漠     兴奋
体位： 自主      被动        强迫
神志： 清醒      嗜睡        模糊       昏睡       昏迷（浅/深）
配合检查：合作 不合作
皮肤黏膜        颜色： 正常       潮红       苍白       发绀       黄染      色素沉着
皮疹： 无         有(部位、性质)                  
皮下出血：无      有       蜘蛛痣、肝掌：无      有  
温度与湿度：正常  冷 干 湿
弹性： 正常       松弛
水肿： 无         有(部位及程度)                  
损伤： 无         有(部位及程度)                  
头颈部        头颈部浅表淋巴结： 无肿大  肿大(部位、特征)               
口腔有无活动性义齿：有   无
胸部        胸廓外形：  对称  畸形  局部隆起
呼吸节律：  规则  异常(性质)
呼吸困难：  无    有
呼吸音：    正常  异常(部位、性质)                  
心律：规律     不规律
腹部        腹部外形：  平坦  饱满   膨隆   凹陷
静脉曲张：  无    有(部位)
腹壁紧张度：正常  减弱   增加
压痛、反跳痛：无  有(部位)
肝脾：正常    异常
肠鸣音：  正常    亢进    减弱/消失
其它异常体征


责任护士           
收集时间            
护理计划单                          （表）
姓名                   科室            床号                住院号
日 期        时 间        护理诊断        诊断依据        预期目标        护理措施        措施依据        评 价        日 期        时 间        签 名


护理记录单          （表）
姓名             科室                病室             床号               住院号
日  期        时  间                                  内       容        签 名

健康教育计划        （表）
姓名                科室               病室               床号              住院号
项 目        主 要 内 容        对象        学习能力        宣教方式        宣教效果        实施日期        评价日期        签 名
入院指导                                                               
病因诱因                                                               
临床表现                                                               
主要治疗                                                               
用药指导                                                               
术前指导                                                               
术后指导                                                               
饮食指导                                                               
相关检查                                                               
功能锻炼                                                               
休息指导                                                               
疾病防控                                                               
自我调节                                                               
压疮预防                                                               
母乳喂养                                                               
出院指导                                                               
备注：学习能力：  良好A    一般B      差C
宣教效果：  能复述/依从性好 A   部分复述/部分依从B    不能复述/依从性差C
宣教方式：口头、书面、集中PPT讲解、观看视频
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